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延安市农村社会发展考察报告,
第三，农村的公共医疗事业正趋于瓦解。表现在：a 、本属政府管辖范围的预防保健，目前也进入了市场。如小儿麻痹预防疫苗，应该由国家支付疫苗的购买费和注射费，但是据我们调查，不少乡镇的村医都帮助县卫生院收取注射费和疫苗购买费。另外，流脑、甲肝、流感、狂犬病作为特殊的医疗服务，注射费用均未列入国家支付，甲肝的疫苗购买费也由个人支付。b 、未重视农民健康教育。基本上是以治为主而不是以防为主。由于对于健康保健知识的传播不够，使明显对群众有益的盐加碘制度，只能依靠工作人员签署目标责任书，以行政方式贯彻。c 、合作医疗解体。七十年代中期，合作医疗作为依附集体经济的农村福利形式，在延安地区90%的村普遍建立起来，依靠村的集体经济，发挥了重要的初级医疗保健作用。近年随着村集体经济的瓦解，合作医疗也瓦解了，尽管政府倡导恢复，但是未能解决资源来源问题，是政府要办而不是农民要办，所以各地的积极性都不高。据近年的调查，延安市村级合作医疗仅存7.8%.
第三，卫生投入不足，卫生事业总费用占市县两级国内生产总值的比重，分别为0.29%
和1%.农村合作力量发展缓慢，农民因病致贫、因病返贫的问题相当突出。农民看病难的问题十分突出，因病致贫的贫困人口增加，农村人口的健康水平下降。入户调查证明了这一点。
延安出现的这种状况其实与全国大同小异。而普遍存在的问题是制度性问题。据有关专家研究，关键的原因在于公共支持水平和有效性的下降。[5]尽管经济和收入水平的增长了，但是，这并不必然带来健康和生命指标的相应改善，因为，个人收入的上升不见得会投资给公共健康，如果公共支持即政府的努力和卫生资源的合理配置这个关键因素不能随着收入和经济水平的提高而加强，而是简单地放给市场，那么，个人收入的上升则不可能抵偿公共支持的下降。
由此，我们的问题转化为，在市场体制下，采用何种政策和制度设计，才能有效地强化政府对于农村卫生的公共支持。
（二）关于在延安市试行农村医疗互助合作社的设想
根据我们以往对于农村医疗保障的研究，结合延安情况，我们提出一种农村医疗保障新模式，既在保障农民健康的总目标下，建立农民医疗互助合作社（简称农医合）体系，与政府及企业长期合作，担当农民的预防保健、门诊和大病医疗，同时建立和试行为农民健康保障服务的社会化医疗管理体制。（见附件）
（三）关于能否在延安市试行农村医疗互助合作社的简要论证
首先，这种模式构想具有理论上的经济有效性。目前，全国无论城市农村，卫生事业都面临着政府的公共支持水平和有效性下降的局面，农村尤甚。根据世界经验，在健康和医疗服务上，挑战资源的优化配置的主要问题，是能否将公共部门与私人部门两方面的资源形成最有效的生产组合，而不是任何一方的单方投入和单方生产。投入能否互补，如何互补，是决定能否产生经济有效的社会化协作的医疗保障模式的关键。如果投入是严格可替代的，就不存在协作的可能。孰优孰劣要由谁的生产率高、成本低来决定。我们设计的模式建构在政府部门和农医合投入互补的规律之上。政府部门投入的是农村医疗保健政策、预防保健体系的设备、人员、资金，以及对于农医合的人力资本——社区医生的全部投资；农医合投入的是用于门诊购药的资金和大病住院医疗的保险费，以及选择和监督社区医生及医院体系、政府卫生服务管理体系的社会资本和文化资本。政府与农医合各自投入的资本均属于对方较为缺乏而自己较为富有的那一类，因此，双方的投入可以起到互补作用，从而增加产出效率。
其次，延安具有实施这种模式的相对优越条件。这是因为，第一，延安近年来改革与发展的步伐大，战略正确，以抓生态治理为龙头，推进新型农业，农民收入增加明显。同时，财政也稳步增收，这为实施新模式奠定了物质基础。第二，延安各县在发展非粮农业中，开发了农民自组织的潜力，已经有了一批农民自办的类似销售合作社的农民专业协会，这为实施新模式打下组织基础。第三，延安市委市政府以及卫生局的领导人都具有强烈的改革意识和为矢志为农民服务的坚强决心。这是实施新模式的思想基础。第四，延安已经出现了锐意改革的乡镇卫生院。如黄陵县仓村乡卫生院，实行了由乡卫生院投资兴办的村级社区门诊、将乡卫生院的医生一对一地配给到各村的社区门诊，实行包村服务。内容包括预防保健、健康教育和医疗门诊，除药费外，不收任何费用。这种模式在社区医生方面，已经与我们的理论构想相当类似，证明在延安市已经出现了改革现行体制的强烈需求和实际行动。这是实施新模式的制度改革的基础。第五，由于延安迄今为止并未实施其它医疗体制改革模式，因此尝试新模式不会受到其它模式的冲击，从而可以减少制度试验中的政治成本。第六，延安作为革命老区，理应得到来自中央政府和其他兄弟地区的理解和支持，延安尝试这种新模式，阻力比其他地区相对会小一些。
第三，关于尝试新模式的风险问题。鉴于目前农民在医疗保健可及性方面已经掉到了最低谷，所以，只要精心设计、精心实施，有较大的把握取得比现在好的成效，即收到付费少而保障多的好成效。
参考文献：
孙志明，西部开发与延安发展，陕西人民出版社，20xx
熊景明等，错位：农民需求与制度供给之间的矛盾——农民需求座谈会纪要，开放时代，20xx年，第2期
杨团，社区管理与社区建设研究——从社区公共服务的角度探讨，20xx年国家社科基金结题报告，20xx年
杨团，医疗机构的分类制度研究，中国卫生资源，20xx年第3卷第4期。
中国社科院农村发展研究所组织与制度研究是，大变革中的乡土中国，社会科学文献出版社，1999年
香港妇女劳工协会，走在合作社的空间，1999
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*本报告系中国社会科学院党校第22期干部进修班延安考察团农村社会发展调查组的调研成果。调查组成员为：张联瑜、刘纪新、李玫、汪学群、刘小芹、霍群英、吴兴旺、熊秋红、杨团。本报告执笔人：杨团。
[1]关于农合的各项定义参照了1995年关于合作社界定的声明。
[2]根据延安市民政局的统计，全市还有24万人口处于贫困状态，占全市农村人口165万人的14.5%.其中，根据家庭人均收入不足450-500元的最低生活标准计算，农村最低生活保障人口为5.5万人，占全市农村人口165万人的%.截至目前已经列入最低生活保障的为24951人，占应保人口的45.4%，按照每人元计算，需要支出350万元。由于中央和省上并未安排农村低保专项资金，所以资金来源只能依靠市县两级。市县两级虽已经安排，市一级出资200万元，县区安排150万元，但是按照目前的测算，还有一半人口（54.6%）的低保资金尚无着落。
[3]校长聘任制、教师聘任制、结构工资制、岗位目标责任制。
[4]20xx年，延安市地方财政支出总额为20.9723亿元，其中，基本建设与企业挖潜改造资金13913万元，占总额的6.6%；支持农业生产支出和农业综合开发支出6340万元，占总额的3%，农林水利气象、工交和流通部门的事业费分别是17218、7134和1736万元，合起来占总额的12.43%，属于社会事业方面的事业费支出，教育40360万元、文体广播10110万元、卫生为11152万元、科学666万元，总共62288万元，占财政支出总额的30%.而行政管理费42842万元，占总额的20.4%.以上数据根据延安市社会经济统计资料手册，20xx年，延安市统计局编。
[5]杜鹰，关于农村医疗卫生体制的几点看法，中国卫生发展论坛-中国农村改革与发展研讨会论文。2000年11月。
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